LAMPIRAN I  
  PERATURAN        MENTERI           KEUANGAN  
  NOMOR      97/PMK.05/2010     TENTANG  
  PERJALANAN DINAS JABATAN LUAR NEGERI  
  BAGI  PEJABAT  NEGARA,  PEGAWAI NEGERI,  
 

         DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

 

 

Kementerian Negara/Lembaga:       Lembar Ke :  
......................................       Kode No. :  
            Nomor :  
               

 

Surat Perintah Perjalanan Dinas

 

 
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah            
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan            
3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji   a.        
    menurut PP No. 6 Tahun 1997            
  b. Jabatan/Instansi   b.        
  c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas   c.        
4. Maksud Perjalanan Dinas            
5. Alat angkutan yang dipergunakan            
6. a. Tempat berangkat   a.        
  b. Tempat Tujuan   b.        
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas   a.        
  b. Tanggal berangkat   b.        
  c. Tanggal harus kembali/tiba di   c.        
    tempat baru *)            
8.

Pengikut :       Nama

    Tanggal Lahir   Keterangan  
  1.              
  2.              
  3.              
  4.              
  5.              
9. Pembebanan Anggara,            
  a. Instansi   a.        
  b. Mata Anggaran   b.        
                 
10 Keterangan lain-lain            
  *) Coret yang tidak perlu    

Dikeluarkan di :

     
         

Tanggal             :

 

     
          (Pejabat yang berwenang)  
                 
                 
          (....................................)  
          NIP. ...........................  

 

 

      I. Berangkat dari :      
        (Tempat Kedudukan)    
        Ke :      
        Pada Tanggal :      
        Kepala      
               
        (………………...……………..)  
        NIP…………………………..  
II. Tiba di    :   Berangkat dari :    
  Pada Tanggal    :   Ke :    
  Kepala    :   Pada Tanggal :    
        Kepala :    
               
  (………………..……………)   (………………..……………)  
  NIP…………………………   NIP…………………………  
III. Tiba di    :   Berangkat dari :    
  Pada Tanggal    :   Ke :    
  Kepala    :   Pada Tanggal :    
        Kepala :    
               
  (………………..……………)   (………………..……………)  
  NIP…………………………   NIP…………………………  
IV. Tiba di    :   Berangkat dari :    
  Pada Tanggal    :   Ke :    
  Kepala    :   Pada Tanggal :    
        Kepala :    
               
  (………………..……………)   (………………..……………)  
  NIP…………………………   NIP…………………………  
V. Tiba di    :  

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Berwenang/
Pejabat lainnya yang ditunjuk

  (Tempat Kedudukan)    
  Pada Tanggal    :  
       
 

Pejabat Yang Berwenang/
Pejabat lainnya yang ditunjuk

 

               
  (………………..……………)   (………………..……………)  
  NIP…………………………   NIP…………………………  
VI. Catatan Lain-Lain            
VII. PERHATIAN :            
 

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

               
               
               
               
          MENTERI KEUANGAN,
               
               
               
          SRI MULYANI INDRAWATI
               

 

  LAMPIRAN II  
  PERATURAN        MENTERI           KEUANGAN  
  NOMOR      97     /PMK.05/2010     TENTANG  
  PERJALANAN DINAS JABATAN LUAR NEGERI  
  BAGI  PEJABAT  NEGARA,  PEGAWAI NEGERI,  
 

         DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

 


 

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

       
  Lampiran SPPD Nomor    :  
  Tanggal    :  
       
NO.

PERINCIAN BIAYA

JUMLAH

KETERANGAN

1.      
2.      
3.      
4.      
5.      
6.      
7.      
  Jumlah : Rp. ...........................  
  Terbilang :
   

......................, Tanggal, Bulan, Tahun 

         
  Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
  Rp. .................................. Rp. ..........................................................
         
 

Bendahara

Yang Menerima
         
         
         
 

(...............................)

(.................................)
 

NIP. ......................

NIP. ........................
         
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
         
  Ditetapkan sejumlah    : Rp. .......................
  Yang telah dibayar sejumlah    : Rp. .......................
  Sisa kurang/lebih    : Rp. .......................
         
         
      Pejabat yang berwenang/Pejabat lain yang ditunjuk
         
         
         
      (.........................................)
      NIP. .................................

 

 

MENTERI KEUANGAN,

 

 

 

SRI MULYANI INDRAWATI

 

 

  LAMPIRAN III  
  PERATURAN        MENTERI           KEUANGAN  
  NOMOR      97     /PMK.05/2010     TENTANG  
  PERJALANAN DINAS JABATAN LUAR NEGERI  
  BAGI  PEJABAT  NEGARA,  PEGAWAI NEGERI,  
 

         DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

 

 

KOP SURAT

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

 Yang bertanada tangan di bawah ini

Nama :  
NIP :  
Jabatan :  
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal .............................................. Nomor...................................., dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:

 

  No. Uraian Jumlah
     

 

 

 

 
   

Jumlah

 

 

 

2.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

       
  Mengetahui/menyetjui: ...................., Tanggal,Bulan, Tahun
  Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
    yang  melakukan perjalana dinas,
     
     
     
  ............................................. ..........................................
  NIP. .................................... NIP. .................................


 

 

MENTERI KEUANGAN,

 

 

 

SRI MULYANI INDRAWATI